Volto

Il volto di una persona è sicuramente il biglietto da visita con cui si presenta al mondo e per cui viene giudicata in prima battuta.

Anche in questo ambito la conoscenza dell’anatomia, del funzionamento della muscolatura e delle modifiche che si instaurano nei tessuti molli con il tempo o con i traumi hanno fornito conoscenze utili in chirurgia estetica.

Le regole che guidano la chirurgia ricostruttiva del volto sono quelle che tendono a ripristinare una situazione morfologica il più simile possibile a ciò che preesisteva al trauma o all’intervento demolitivo.

Anche in questo caso il ripristino della funzione potrebbe non essere completo, l’obiettivo deve essere quello di produrre un aspetto gradevole, in grado di trasmettere emozioni e che possa riportare il paziente a non temere il confronto con gli altri, oltre a riconoscere il suo aspetto.

Credo sia opportuno dividere il volto in tre porzioni, concetto trasferito anche in chirurgia estetica:

il 1/3 superiore che comprende fronte, arcata orbitaria superiore, palpebra superiore e anche il cuoio capelluto;

il 1/3 medio che comprende bordo orbitario inferiore, palpebra inferiore, zigomo, piramide nasale e guancia;

il 1/3 inferiore che comprende la bocca il profilo mandibolare ed il collo.

Il risultato morfologico dei tre distretti è il risultato dei diversi piani: osseo (abbastanza statico) il più profondo, muscolo-fasciale l’intermedio (statico e, soprattutto, dinamico), cute e sottocute il più superficiale (che deve essere abbastanza plastico da seguire i movimenti della muscolatura sottostante).

TERZO SUPERIORE

Partendo dall’alto, ovvero dal cuoio capelluto, le tecniche ricostruttive tese a ripristinare un capillizio che sia stato alterato sono, “in primis”, cercare di nascondere o ridurre le aree di alopecia (aree prive di capelli) con metodiche di spostamento di porzioni di cuoio capelluto.

Il cuoio capelluto è un tessuto molto rigido e che non consente molta libertà di riparo mediante semplici scollamenti, ma necessita di tecniche che spostino la tensione in aree del capo dove il tessuto sia più distensibile, ecco perchè una delle metodiche prevede di utilizzare grandi lembi che mirano a spostare l’area priva di capelli in zona meno “visibile”.

Alternative sono l’espansione del cuoio capelluto vicino, mediante l’impianto di un dispositivo che si può aumentare di volume nel post operatorio per ottenere più tessuto.

La metodica prevede sempre almeno due interventi, uno per impiantare l’espansore e l’altro per rimuoverlo e, salvo complicanze, ottiene anche la completa correzione di aree di alopecia con un tessuto provvisto di capelli, anche se più radi.

Le complicanze più frequenti di queste due metodiche sono costituite dalla necrosi dei lembi e/o da alopecia ulteriore indotta dall’intervento chirurgico.

La terza opzione, poco efficace in casi di alopecie cicatriziali, è il trapianto di capelli.

Più profondamente, si possono trovare deformità della volta cranica post-traumatiche o congenite, che possono essere corrette con l’utilizzo di osso autologo (sdoppiamento della clavaria) o con protesi di sostituti d’osso o resine o titanio. La correzione di tali deformità prevede sempre un’equipe mista formata da un neurochirurgo oltre che dal chirurgo plastico.

La fronte e la porzione superiore dell’orbita presentano un grado di complessità ricostruttiva maggiore, perché gli strati da ricostruire sono tre ed uno di essi è mobile.

Come già detto la funzione di un muscolo o di un nervo non sono, a volte, ripristinabili, infatti dove la funzione di sollevare il sopracciglio, di chiudere ed aprire la palpebra superiore, siano perduti irreparabilmente, la chirurgia ricostruttiva non potrà altro che migliorare la funzione statica e/o giocare sulla funzione dei diversi muscoli per ottenere un risultato funzionale “protettivo” del bulbo oculare (ad esempio l’allungamento del m.elevatore della palpebra superiore per ridurne l’antagonismo con la funzione di un m.orbicolare paralitico).

Importanti nell’aspetto complessivo sono la simmetria delle rime palpebrali e nella posizione delle sopracciglia, ecco che piccoli interventi praticati sullo strato più superficiale, cute e sottocute, possono correggere la forma degli occhi e la posizione del sopracciglio o rendere meno rigide e più “mimiche” alcune cicatrici, mediante plastiche cosiddette a Zeta.

Anche in questa porzione di volto è importante la deformità dello scheletro sottostante che può essere corretto con osso del pz stesso, con protesi sintetiche o essere “mascherato” con innesto adiposo autologo che, modificando lo spessore dei tessuti molli, copre le deformità scheletrica sottostante con degli interventi molto semplici e leggeri per il paziente.

TERZO MEDIO

La parte del leone di questo distretto è riservata alla piramide nasale ed al pavimento dell’orbita che nei traumi possono essere molto colpiti con esiti morfologici e funzionali molto importanti.

Spesso questi pz non vengono operati in urgenza per le priorità rianimatorie conseguenti al trauma cranico e quindi presentano esiti che possono necessitare di ricostruzione ossea e dei tessuti molli.

Le tecniche chirurgiche sono quelle previste per la rinoplastica e la chirurgia orbitaria e spesso necessitano di innesti ossei o cartilaginei per correggere un’enoftalmia e conseguente diplopia o una deformità della piramide nasale.

Le cicatrici o il deficit del tessuti molli possono essere corrette con lembi, espansori o semplice innesto adiposo come già detto per altri distretti.

TERZO INFERIORE

La bocca con la forma delle labbra e la loro mobilità costituiscono il centro di questo distretto e purtroppo, la presenza di paralisi o retrazioni cicatriziali a questo livello sono difficili da correggere per l’elevato grado di complessità della funzione dei muscoli mimici.

Le tecniche chirurgiche correttive dovranno mirare a ripristinare la forma, il profilo e la mobilità delle labbra, la simmetria delle commissure, la salienza del filtro e l’attenuazione della rigidità della cute e della mucosa da retrazione cicatriziale, affinchè la bocca possa seguire i movimenti della muscolatura.

Anche in questo distretto le metodiche più efficaci prevedono di intervenire sulla superficie con plastiche a Zeta, innesti adiposi, lembi o espansori, tutte metodiche abbastanza semplici e leggere per il paziente.

Per concludere questa piccola esposizione, la ricostruzione di un volto può ottenere dei risultati sorprendenti per la qualità, l’armonia e la naturalità dell’aspetto, ma necessita della cura del particolare che, anche se piccolo e parziale, unito a molti altri produce un risultato a volte eclatante.

È importante che il pz sappia che saranno necessari molti interventi per raggiungere il risultato migliore possibile, che spesso essi sono molto piccoli e leggeri, a volte eseguibili agevolmente in AL e che devono seguire una sequenza ben definita che può essere esemplificata con la costruzione di una casa che deve partire dalle fondamenta per arrivare alla decorazione degli interni.